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东北师范大学研究生课程进修班报名表
 
出自:继教网  发布时间:2009年12月01日






姓 名   性 别   出生日期 年 月 日

贴照片处

( 1寸)

民 族   籍 贯  
政治面貌   职务(职称)   最后学历 /学位  
毕业学校、 所学专业   毕业时间  
毕业证书编号

 

学位类别、获得时间

 

学位证书编号

 

进修专业名称  
现工作单位   任教学科
(从事专业)

 

通讯地址、 邮政编码  

单位联系电话

 

个人 Email地址

 

个人联系电话

(请填手机号码)

 

工作业绩(含获奖、科研情况)

 






起止年月

学习和工作单位及职务

 

 

 

 

 

 
   

学员所在单位审核意见:

 

单位盖章    

年 月 日    

培养单位审核意见:

 

单位盖章    

年 月 日   

注:学员报考学院不需填写。“ 本人联系电话”及“本人 Email地址” 请慎重填写并注意及时收取!